slovensky | english

Ako na to
Manažment zvládnutia nežiaducich reakcií po aplikácii jódových kontrastných látok.
(04/28/09)

Smernica pre používanie jódových kontrastných látok

  1. Prevencia nežiaducich reakcii na kontrastné látky u dospelých.
  2. Prevencia nefrotoxicity.
  3. Diabetici liečení metformínom.
  4. Prevencia paravazátov.
  5. Neskoré nežiaduce reakcie.
  6. Dialýza a aplikácia kontrastných látok.
  7. Manažment zvládnutia nežiaducich reakcií po aplikácii jódových kontrastných látok.

 

7. Manažment zvládnutia nežiaducich reakcií po aplikácii jódových kontrastných látok.

Na tejto smernici sa ešte pracuje !
1. Úvod

1.1 Táto časť smernice je určená pre zvládnutie nežiadúcich reakcií (ďalej NR), ktoré vzniknú po intravenóznej aplikácii tak iónových ako aj neiónových k.l. Je aplikovateľná tak u deti ako aj u dospelých.

1.2 Výskyt NR po aplikácii  iónových k.l. je asi 5%. V prevážnej väčšine prípadov ide o o ľahké reakcie Po aplikácii neiónových k.l.je celkový výskyt NR asi 1%. Závažné NR sú vzácne, musia byť však liečené rýchlo a primerane. Ich výskyt  po iónových k.l. je 0,05% a po neiónových ešte vzácnejší.  Prvým kľúčovým krokom v manažmente zvládnutia NR je identifikovanie a  charakterizovanie symptómov reakcie a potom  následuje ad hoc terapeutický postup založený na všeobecných princípoch.


2. Nevyhnutné fakty
2.1 Rozhodujúce je všímať si faktory, ktoré zvyšujú riziko. Každý pacient, ktorý je rizikový má dostať v prípade indikovania neiónovú k.l. (
Pozri 1. časť Smernice pre používanie jódových k.l.)

2.2 Každé rádiologické oddelenie, kde sa i.v. podáva k.l., má mať špeciálny protokol pre zvládnutie NR, ktorý má byť v pravidelných intervaloch kontrolovaný a v prípade potreby doplňovaný. V tomto protokole by pre detských pacientov  mala byť požadovaná priama dostupnosť pediatrických odborníkov. V rámci príslušného zdravotníckeho zariadenia by mal byť určený odborník z radov lekárov OAIM, ktorý by bol zodpovedný za formulovanie anesteziologických postupov vykonávaných na rádiologickom odd.

2.3 Personál, ktorý prichádza do styku s pacientom počas aplikácie k.l. má mať primerané školenie v základnom kurze resuscitácie. Tento kurz  sa má  opakovať v pravidelných intervaloch. To isté platí aj pre primerané školenie v pediatrickej resuscitácii.

2.4 Osoba, ktorá priamo aplikuje k.l. má byť byť informovaná o anamnéze pacienta a to zvlášť vo vzťahu k rizikovým faktorom a má byť školená v resuscitačných zákrokoch. Osoba, ktorá i.v. aplikuje k.l. deťom, má byť školená v  pediatrických resuscitačných procedúrach.

2.5 Všetky osoby, ktoré prichádzajú do styku s aplikáciou k.l. majú byť informované o mieste uloženia pohotovostných prostriedkov pre resuscitáciu. Toto má byť okamžite dosiahnuteľné; jedna pohotovostná skrinka alebo 1 vozík s pohotovostnými prostriedkami slúžiaci pre niekoľko poschodí, nie je dostatočným riešením. Obsah pohotovostnej skrinky  má byť pravidelne kontrolovaný určenou osobou a obsah kontroly má byť písomne zaznamenaný. Resuscitačné lieky pre deti majú byť oddelene v skrinke / na vozíku, s jasným označením, že sú určené pre deti. V pohotovostnej krabici pre riešenie resuscitácie detí má byť aj ampulka adrenalínu pre dospelých s jasných označením účelu použitia, ktorá slúži v prípade potreby pre staršie deti (>50 kg).
2.6 Kyslík, s primeraným aplikačným systémom pre rôzné vekové skupiny pacientov má byť k dispozícii v miestnosti, kde sú i.v. aplikované k.l. Pritom netreba zabúdať na pediatrických pacientov.

2.7 Pred každou i.v. aplikáciou k.l. má byť známa hmotnosť dieťaťa. Jednoduchým vzorcom má byť vypočítaná a na primeranom mieste zaznamenaná potrebná dávka adrenalínu pre možný prípad potreby jej aplikácie.

2.8 Je správne k.l. aplikovať cez bezpečne umiestnenú a fixovanú i.v. kanylu, ktorá má byť ponechaná  najmenej 15 minút po aplikácii kontrastná látky, alebo až kým neuplynie čas, ktorý je považovaný za obdodbie hlavného vyskytu NR (20-30 min.). Pre deti je ideálne používanie  21-25 gauge kanyly. Pokiaľ nebola aplikácia k.l. vykonaná cez kanylu, aj u dospelých v prípade NR má byť čo najskôr namiesto ihly zavedená kanyla.

2.9 Po aplikácii k.l.pacient nemá byť ponechaný osamote, zvlášť počas prvých 10 min. Treba upozorniť na to, že existujú aj oneskorené závažné NR a že asi u 5% pacientov sa vyskytuje dvojfázova NR. (
Pozri tiež 4. časť smernice: Neskoré nežiaduce reakcie.)
2.10 K.l. by nemala byť aplikovaná v izolovanom zdravotníckom zariadení, kde nie je dostupný kompletný resuscitačný tím. Ak je znížená dostupnosť resuscitačného tímu, má sa používať len neiónová k.l.  Vyšetrenia vyžadujúce intravaskulárnu aplikáciu k.l. u detí má byť vykonávané len tam, kde je resuscitačný tím školený v pediatrickej resuscitácii. U detí sa majú používať len neiónové k.l.


3. Dôrazné upozornenie ohľadom liekov

3.1 Antihistaminiká a hydrokortizón by nemali byť zmiešavané do jednej striekačky, nakoľko môže dôjsť k ich precipitácii.
3.2 Kortikosteroidy sú vcelku správne považované za lieky s pomaly nastúpujúcim účinkom asi po 6 hodinách. Napriek tomu nie je pochýb o tom, že učinkujú rýchlo, ak sú podané i.v. u ťažkého bronchospazmu a kardiovaskulárneho kolapsu a preto by v takýchto prípadoch nemali byť odmietané.
3.3 I.v. aplikovaný adrenalín je potenciálne rizikový liek združený s možnosťou vyvolania srdcovej arytmie. Preto by nemal byť používaný v ľahkých prípadoch, ale len v prípade ťažkých, život ohrozujúcich bronchospazmov, u angioedému a u kardiovaskulárneho kolapsu, kedy je možné riziko vysoko prevážené potenciálnym benefitom. Dávky môžu byť veľmi vysoké a môže byť potrebné ich opakovať. Za normálnych okolností by mal byť adrenalín aplikovaný len členom RZP. Každý rádiológ by však mal  byť dôkladne oboznámený s úskaliami jeho i.v.alebo i.m./s.c. aplikácie, nakoľko môže vzniknúť situácia, kedy je jeho včasná aplikácia život zachraňujúca.
3.4 Aminofylín je liek, ktorý sa dostal do nemilosti kvôli tomu, že môže spôsobovať hypotenziu a kolaps, čo môže  vyvolať exacerbáciu klinického stavu pacienta.

4. Manažment

 Príznaky v tejto tabuľke sú uvedené približne vzostupne podľa závažnosti a nie podľa súvislej etiologickej schémy. Informácie o pediatrickej liečbe sú uvedené kurzívou.

 

Príznaky

Manažment

4.1 Nauzea/zvracanie.
  • Upokojiť pacienta.
  • Ponechať intravenózny prístup a pozorovať.
  • Antiemetiká sú len vzácne potrebné.
4.2 Mierna urtika.
  • Rutinne nie je potrebná liečba.
  • Ponechať intravenózny prístup a pozorovať.
  • Ak sa stav zhoršuje podaj antihistaminikum, napr. chlorpheniramine maleate 10-20 mg (pomaly i.v.) (paediatrická dávka: 0.2 mg/kg počas 3-5 min) alebo promethazine hydrochloride 25-50 mg (max. 100 mg) pomaly i.v. (nelicenzovaný pre i.v. použitie u detí).
4.3 Ťažká generalizovaná urtika.
  • Ponechať intravenózny prístup a pozorovať.
  • Podať i.v. antihistaminiká ako vyššie a pridať i.v. hydrokortizón 100 mg (paediatrická dávka: 4 mg/kg počas 3-5 min).
4.4 Mierne dyspnoe.
  • Ponechať intravenózny prístup a pozorovať.
  • Podať 100% kyslík 10-15 l/min (pediatrická dávka: 6-10 l/min) cez  masku (pozor na hyperkapniu).
  • Podať  ß2 agonistov, napr. salbutamol cez rozprašovač, 5 mg v 2 ml fyziologického roztoku (paediatrická dávka: od 6 mesiacov do 5 rokov, 2.5 mg; >5 rokov, 5 mg).
  • Opakovať, ak je to potrebné.
4.5 Hypotenzia s bradykardiou (vasovagálna reakcia / mdloby).
  • Nadvihnúť nohy pacienta.
  • Podať 100% kyslík 10-15 l/min cez  masku (pozor na hyperkapniu) (pediatrická dávka: cez masku 6-10 1/ min).
  • Zaistiť i.v. prístup cez 14-16 gauge kanylu (21-25 gauge u detí).
  • Zabezpečiť  EKG monitorovanie a oximetriu.
  • Na zaistenie krvného TK podať rýchlou i.v. infúziou tekutiny (uprednostniť koloidy, napr. gelofusine 10-15 ml/kg).
  • Pri bradykardii podať i.v. atropín, 0.6 mg. Opakovať v 5 min. intervaloch až do celkovej dávky 3 mg (paediatrická dávka: 0.02 mg/kg, minimálna dávka 0.1 mg).
  • URGENTNE MÁ BYŤ ZAVOLANÝ LEKÁR OAIM.
4.6 Hypotenzia samotná, bez príznakov vazovagálnej alebo anafylaktoidnej reakcie.
  • Podať 100% kyslík 10-15 l/min cez MC masku (pozor na hyperkapniu) (pediatrická dávka: cez masku 6-10 1/ min).
  • Na zabezpečenie krvného TK podať rýchlou i.v. infúziou tekutiny (uprednostniť koloidy, napr. gelofusine 10-15 ml/kg).
  • Monitorovať TK.
  • Zabezpečiť EKG monitorovanie a .
  • AK NEDOCHÁDZA K ZLEPŠENIU STAVU, JE POTREBNÉ ZAVOLAŤ LEKÁRA OAIM ALEBO PODAŤ "PRESSOR-y", napr. dobutamine 2.5-10 mikrogramov (µg)/kg/min, alebo dopamine 2-5 mikrogramy (µg)/kg/min (pediatrickí patienti by mali byť manažovaní expertom).
4.7 Angio-edém / urtika / bronchospazmus/ hypotenzia vedúca k ťažkej anafylaktoidnej reakcii

 

Pozri tiež 4.8 and 4.9

  • Zaistiť i.v. prístup cez 14-16 gauge kanylu (21-25 gauge u detí).
  • Na zaistenie krvného TK podať rýchlou i.v. infúziou tekutiny (uprednostniť koloidy, napr. gelofusine 10-15 ml/kg). 
  • Podať 100% kyslík 10-15 l/min cez MC masku (pozor na hyperkapniu) (pediatrická dávka: cez masku 6-10 1/ min).
  • Podať ߲ agonistov, salbutamol cez roprašovač, 5 mg v 2 ml fyziologického roztoku (paediatrická dávka: od 6 mesiacov do 5 rokov, 2.5 mg; >5 rokov, 5 mg).  NEONESKORIŤ POUŽITIE NIŽŠIE UVEDENÝCH LIEKOV KVÔLI POUŽITIU PROSTRIEDKOV UVEDENÝCH HORE.
  • Aplikuj i.v.  hydrokortizón, 500 mg (paediatrická dávka: 4 mg/kg, max. 200 mg).
  • Zabezpeč EKG monitorovanie, meranie TK a oximetriu.
  • Ak hypotenzia pretrváva, treba podať i.v. adrenalín 0.5-1.0 ml  1: 10,000 (pediatrická dávka: 0.1 ml/kg of 1 : 10,000, a6 do limitu 1 ml).
  • V ťažkých prípadoch podať i.v. ďalší alikvótny  adrenalín až do celkovej dávky 1 mg.
  • URGENTNE VOLAŤ POMOC Z OAIM.
4.8 Pacient v bezvedomí / nereaguje/ bez pulzu.

 

Pozri tiež 4.7 and 4.9

  • VOLAŤ RÝCHLU POMOC Z OAIM.
  • Začať štandardnú kardiopulmonálnu resucitáciu podľa odporučenia "European Resuscitation Council":

(i) Základná záchrana života

  1. Zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest, zakloniť hlavu, vysunúť bradu.
  2. Začať umelé dýchanie z úst do úst.
  3. Po údere do prekordia nasleduje vonkajšia kompresia hrudníka, 15 stlačení na 2 vdychy (pediatrický pomer: 5 stlačení na 1 vdych).
    Pokračovať neprerušovane až do príchodu pomoci.
     

(ii) Špecializovaná záchrana života

  1. Zabezpečiť i.v. prístup pre podanie tekutín, 14-16 gauge kanyla (21-25 gauge u detí).
  2. Podávať  100% kyslík cez vak, dýchanie cez "valve-mask".
  3. Vykonať intubáciu trachey.
  4. Podať i.v. tekutiny 10-15 ml/kg.
  5. Zabezpečiť monitorovanie akcie srdca pomocou EKG.
  6. Ak je komorová fibrilácia, vykonať DC kardioverziu, (200 J, 200 J potom 360 J) (pediatrická úroveň: 2 - J/kg).
  7. Aplikovať i.v. adrenalín (1 mg = 10 ml  1: 10,000) (paediatrická dávka: 0.1 ml/kg  1 : 10,000). V prípade potreby opakovať podanie adrenalínu (u detí v intervale 15 min.).
  8. V priebehu resuscitácie zvážiť aplikáciu hydrokortizónu / antihistaminík.
  9. Ak nie je možné zabezpečiť i.v. prístup, podať 0.3-1 ml  1 : 1,000 adrenalínu i.m. alebo s.c. (pediatrická dávka: 0.01 ml/kg  1 : 1,000, i.v. dávka môže byť podaná cez intraoseálnu kanylu.
  • Zvážiť endotracheálnu intubáciu.
  • Odoslať pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS).
4.9 KRČE

Pozri tiež 4.7 and 4.8

  • Môžu byť následkom hypotenzie a prvotná liečba by mala byť indikovaná tak, ako je to uvedené v častiach 4.5-4.7 (hore).
  • Podať 100% kyslík 10-15 l/min cez MC masku (pozor na hyperkapniu) (pediatrická dávka: cez masku 6-10 1/ min).
  • Ak krče pokračujú, možno podať antikonvulzivá, napr. diazemuls i.v. 5-10 mg (pediatrická dávka: diazemuls 0.2-0.3 mg/kg alebo diazepam emulzia 0.4 mg/kg), na začiatku, môžu byť potrebné aj vyššie dávky.
  • Ďalším liekom, ktorý môže byť potrebný v druhom rade , je phenytoin. V tom čase by však pacient mal byť intubovaný a ventilovaný.

5. Lieky odporučované do pohotovostnej skrinky

Pohotovostná skrinka má byť umiestnená v každej skrinke, kde sa vykonáva i.v. aplikácia k.l. Má obsahovať nasledujúce lieky:
5.1 Chlorpheniramine maleate.
5.2 Prometazín.
5.3 Hydrokortizón.
5.4 Atropín.
5.5 Salbutamol inhalátor.
5.6 Salbutamol rozprašovač.
5.7 Fyziologický roztok.
5.8 Gelofusine.
5.9 Adrenalín, 1 : 10,000 a 1 : 1,000 (1 mg v 1 ml).

Použitá literatúra:

  1. Royal College of Radiologists (1993) Guidelines for the Management of Reactions to Intravenous Contrast Media. London: The Royal College of Radiologists.

  2. Royal College of Radiologists (1991 ) Guidelines for Use of Low Osmolar Contrast Media. London: The Royal College of Radiologists.

  3. European Resuscitation Council Basic Life Support Working Group (1993) Guidelines for basic life support. BMJ306:1587-9.

  4. European Resuscitation Council Working Party (1993) Adult advanced cardiac life support: the European Resuscitation Council Guidelines 1992 (abridged). BMJ 306:1589-93.

  5. ACR Manual On Contrast Media. 4.1. Ed.1998, rev.2001.

  6. Basic Life Support Working Group of the European Resuscitation Council (1998) The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. Resuscitation 37: 67–80.

  7. S.K. Morcos, H.S. Thomsen: Adverse reactions to iodinated contrast media. Eur. Radiol. 2001; 11: 1267-1275.

  8. S.Metz-Schimmerl et al.: Intravenöse Anwendung von jodiertem, nichtionischem, nieder- bis isoosmolarem Kontrastmittel: Sicherheitsaspekte. Fortschr. Röntgenstr. 2002; 174: 23-28.

Spracoval: Dr. A. Repovský, PhD.  

Copyright © 2001 Slovenská rádiologická spoločnosť. Všetky práva vyhradené.
Revidované: 03. 02. 2004 19:31:43 .

 

Uvedené informácie predstavujú duševné vlastníctvo Slovenskej rádiologickej spoločnosti a je zakázané ich publikovat bez súhlasu autora.